Name: a&m impact
Price range: $

Naam vrijwilliger

Datum huisbezoek

Code

WONEN

1. Is contact met Buurtbemiddeling van Welcom gewenst?

Ja, graag contact.Nee, geen contact.

2. Is er contact met een energiecoach gewenst?

Ja, graag contact.Nee, geen contact.

3. Is er contact gewenst met de Formulierenhulp van Welcom?

Ja, graag contact.Nee, geen contact.

ONTMOETING & ACTIVITEITEN

1. Is er contact gewenst over ontmoetingsmogelijkheden bij Welcom?

Ja, graag contact. Nee, geen contact.

2. Is er contact gewenst met Vrijwilligerswerk Montferland van Welcom?

Ja, graag contact. Nee, geen contact.

3. Is er contact gewenst met de Computerinloop van Welcom?

Ja, graag contact.Nee, geen contact.

MOBILITEIT

Is er contact gewenst met de Seniorenconsulent van Welcom?

Ja, graag contact.Nee, geen contact.

HULP & ONDERSTEUNING

1. Is er contact gewenst met Het Steunpunt Mantelzorg van Welcom?

Ja, graag contact.Nee, geen contact.

2.Is er contact gewenst met Welcom over activiteiten?

Ja, graag contact.Nee, geen contact.

3. Is er contact gewenst met de Formulierenhulp van Welcom?

Ja, graag contact.Nee, geen contact.

4. Is er contact gewenst met de Seniorenconsulent van Welcom?

Ja, graag contact.Nee, geen contact.

GEZONDHEID & BEWEGEN

1. Is er contact gewenst met een fysiotherapeut?

Ja, over de fysiofittest.Ja, over de cursus 'In Balans'Ja, over de beweegprogramma's.Nee, geen contact.

2. Is er contact gewenst met de Beweegmakelaar van Welcom?

Ja, graag contact over MAX Vitaal/het beweegaanbod in Montferland.Nee, geen contact.

Overige opmerkingen voor rapportage (geen namen noemen).

Akkoord doorverwijzingen(en).

Ja, klant heeft mondeling akkoord gegeven.Eventuele notities zal ik versnipperen.

Rapportageformulier Vitaal Wonen en Leven